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An die Bezirkshauptmannschaft .........................................................

An den Stadtmagistrat: ....................................................................

Betreff: Anzeige der Zurücklegung des Gewerbes

Familienname..................................

Familienname (zur Zeit der Geburt)................................................

 Vorname(n).......................................

 Staatsangehörigkeit...........................................

 Geburtsdatum Geburtsort....................................

 Sozialversicherungs-Nr........................................

 Wohnsitz (Postleitzahl, Gemeinde, Straße, Hausnummer)..........................................

 Telefonisch erreichbar (Vorwahl, Telefonnummer)...................................................

 E-mail .................................................................................................................

 Firma ..................................................................................................................

 Firmenbuch-Nr. ....................................................................................................

Ich bin Inhaber folgenden Gewerbes ..........................................................................

 Gewerbewortlaut:....................................................................................................

 Gewerbestandort (Postleitzahl, Gemeinde, Straße, Hausnummer bzw. Grundstücksnummer)

....................................................................................................................................

Hiemit zeige ich die Zurücklegung des angeführten Gewerbes mit Wirkung vom...................................... an.

Beilage - Stammberechtigung (Gewerbeschein/Konzessionsurkunde) im Original

Datum:                                                                               Unterschrift: